北京市人力資源和社會保障局

頒布時間：20101125 發文(wén)号：京人社發〔2010〕5号

為(wèi)保障參保人員的合法權益不受侵害，确保基本醫(yī)療保險制度平穩運行和醫(yī)療保險基金安(ān)全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險基金行為(wèi)，根據《北京市基本醫(yī)療保險規定》(北京市人民(mín)政府第158号令)，現發布《參保人員違反基本醫(yī)療保險規定處理(lǐ)辦(bàn)法》，自2010年12月1 日施行。

特此通告。

附件：參保人員違反基本醫(yī)療保險規定處理(lǐ)辦(bàn)法

北京市人力資源和社會保障局

二О一О年十一月二十五日

附件：

參保人員違反基本醫(yī)療保險規定處理(lǐ)辦(bàn)法

第一條 為(wèi)保障參保人員的合法權益，保證基本醫(yī)療保險制度平穩運行和基金安(ān)全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險基金行為(wèi)，根據《北京市基本醫(yī)療保險規定》制定本辦(bàn)法。

第二條 參加本市基本醫(yī)療保險的人員，适用(yòng)本辦(bàn)法。

第三條 參保人員應持本人社會保障卡實名(míng)就醫(yī)。

第四條 參保人員有(yǒu)下列行為(wèi)之一的，記入醫(yī)療保險信用(yòng)信息系統，實施重點監督檢查：

(一)僞造、塗改醫(yī)療保險票據、處方、病曆、醫(yī)療文(wén)書的;

(二)以欺騙、脅迫等手段重複開藥、超量開藥的;

(三)轉賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益的;

(四)将本人的社會保障卡轉借給他(tā)人使用(yòng)，或者使用(yòng)他(tā)人社會保障卡并發生醫(yī)療費用(yòng)的;

(五)冒名(míng)住院騙取醫(yī)療保險基金的;

(六)享受醫(yī)療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規定到社會保險經辦(bàn)機構辦(bàn)理(lǐ)相關的變更、注銷手續的;

(七)經市級醫(yī)療保險管理(lǐ)部門認定的其他(tā)騙取醫(yī)療保險基金的行為(wèi)。

第五條 參保人員有(yǒu)本辦(bàn)法第四條行為(wèi)的，按照國(guó)家法律和本市有(yǒu)關規定給予處理(lǐ)。

第六條 參保人員有(yǒu)本辦(bàn)法第四條行為(wèi)的，實施重點監督檢查，期限為(wèi)三年。重點監督檢查期間，改變結算方式，該參保人發生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費用(yòng)，由個人全額現金支付，經指定的區(qū)縣醫(yī)療保險經辦(bàn)機構審核後，一年一次按規定給予報銷醫(yī)療費用(yòng)。

第七條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)次數和門診醫(yī)療費用(yòng)異常的，社會保險經辦(bàn)機構應當将其列入醫(yī)療保險重點審核範圍。被列入醫(yī)療保險重點審核範圍的參保人員應當配合社會保險經辦(bàn)機構對其進行醫(yī)療費用(yòng)審核;不配合社會保險經辦(bàn)機構對其進行醫(yī)療費用(yòng)審核的，社會保險經辦(bàn)機構可(kě)以采取暫時改變門診醫(yī)療費用(yòng)結算方式，由持卡就醫(yī)實時結算改為(wèi)個人全額墊付後再報銷。

第八條 市和區(qū)(縣)人力資源和社會保障部門應當加強對參保人員、參保單位、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)執行醫(yī)療保險規定情況的監督檢查;市和區(qū)縣醫(yī)療保險經辦(bàn)機構應當加強對醫(yī)療保險費用(yòng)支出的審核。

第九條 舉報違反基本醫(yī)療保險規定、騙取醫(yī)療保險基金行為(wèi)的，經查證屬實，按照《北京市社會保險基金監督舉報獎勵試行辦(bàn)法》給予獎勵。

第十條 本辦(bàn)法自2010年12月1日起施行。