一、概述

前列腺炎是泌尿外科(kē)的常見病，在泌尿外科(kē)男性患者中(zhōng)50歲以下組占首位。前列腺炎分(fēn)為(wèi)四類五種，即急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征(炎性和非炎性)、無症狀性前列腺炎。其中(zhōng)非細菌性前列腺炎遠(yuǎn)較細菌性前列腺炎多(duō)見。

二、病因

隻 有(yǒu)少數患者有(yǒu)急性病史，多(duō)表現為(wèi)慢性、複發性經過。病原體(tǐ)多(duō)為(wèi)腸道緻病菌，常規細菌學(xué)檢查大約隻有(yǒu)20%的患者查出細菌。最近研究表明，前列腺炎患者尿動 力學(xué)檢查發現後尿道壓力增高，内服α拟腎上腺素能(néng)受體(tǐ)拮抗劑後症狀減輕或消失，提示前列腺後尿道平滑肌能(néng)力增高，使尿液湍流，尿液反流入前列腺，尿液内的 尿酸産(chǎn)生化學(xué)刺激，引起疼痛。病原體(tǐ)随尿液侵入前列腺，導緻感染。病理(lǐ)解剖證實前列腺炎病變一般局限于外周帶，此處腺管與尿流垂直線(xiàn)逆向開口于後尿道，易 緻尿液反流，而中(zhōng)央帶及移行帶腺管走向與尿流方向一緻，不易發生感染。最近研究還發現尿液的尿酸鹽不僅對前列腺有(yǒu)刺激作(zuò)用(yòng)，還可(kě)沉澱成結石，堵塞腺管，作(zuò) 為(wèi)細菌的庇護場所。這些發現可(kě)以闡明前列腺炎綜合征其實是多(duō)種疾病的共同表現，而且臨床表現複雜多(duō)變，可(kě)産(chǎn)生各種并發症，也可(kě)自行緩解。

三、臨床表現

不 論哪一類型時慢性前列腺炎都可(kě)表現為(wèi)相似臨床症狀，統稱為(wèi)前列腺炎症候群，包括盆骶疼痛，排尿擾亂和性功能(néng)障礙。盆骶疼痛表現極其複雜，疼痛一般位于恥骨 上、腰骶部及會陰部，放射痛可(kě)表現為(wèi)尿道、精(jīng)索、睾丸、腹股溝、腹内側部疼痛，向腹部放射酷似急腹症，沿尿路放射酷似腎絞痛，往往導緻誤診。排尿擾亂表現 為(wèi)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、尿線(xiàn)分(fēn)叉、尿後瀝滴、夜尿次數增多(duō)，尿後或大便時尿道流出乳白色分(fēn)泌物(wù)等。偶爾并發性功能(néng)障礙，包括性欲減退、早洩、射精(jīng) 痛、勃起減弱及陽痿。上述症狀可(kě)因前列腺炎所緻，也可(kě)因泌尿生殖道其他(tā)疾病所引起。

四、檢查

1.四杯試驗

本 試驗在前列腺炎的診斷中(zhōng)具(jù)有(yǒu)重要臨床意義。具(jù)體(tǐ)方法：收集尿液以前囑病人多(duō)飲水，包皮過長(cháng)者應将包皮上翻。清洗陰莖頭、尿道口後，病人排尿并收集尿液 10ml;繼續排尿約200ml後收集中(zhōng)段尿10ml;然後停止排尿，做前列腺按摩并收集前列腺液;最後再次收集尿液10ml。将各标本分(fēn)别做鏡檢和培 養，通過以上标本細菌菌落數量的比較，可(kě)鑒别是否有(yǒu)前列腺炎或尿道炎。

2.前列腺液的白細胞檢查

本檢查對于前列腺炎的診斷也 有(yǒu)一定的價值。正常前列腺液沉渣中(zhōng)白細胞的含量在高倍顯微鏡的每個視野應低于10個。如果前列腺液的白細胞數量>10個/視野，就高度可(kě)以為(wèi)前列腺 炎，特别是前列腺液中(zhōng)發現含有(yǒu)脂肪的巨噬細胞，基本可(kě)确診前列腺炎。但是有(yǒu)些慢性細菌性前列腺液病人的前列腺液中(zhōng)白細胞數量可(kě)能(néng)<10>10 個/視野。因此，前列腺液中(zhōng)白細胞的檢查隻是前列腺液細菌學(xué)檢查的輔助方法。

3.其他(tā)

前列腺按摩前後尿液的細菌學(xué)或白細胞檢查也是一種較為(wèi)簡便的方法，甚至可(kě)以替代上述的四杯試驗。這種方法尤其适用(yòng)于在前列腺抗生素治療之前。

五、治療

首 先要進行臨床評估，确定疾病類型，針對病因選擇治療方法，心理(lǐ)治療及調節性生活要貫穿治療的全過程。對疾病的錯誤理(lǐ)解、不必要的焦慮以及過度節欲會使症狀 加重。前列腺炎可(kě)能(néng)是一種症狀輕微或全無症狀的疾病，可(kě)能(néng)是一種可(kě)以自行緩解的自限性疾病，也可(kě)能(néng)是一種症狀複雜，導緻尿路感染、性功能(néng)障礙、不育、大大 降低生活質(zhì)量的疾病，對患者的治療既要避免向患者過分(fēn)渲染本病的危害性，也要避免對本病治療采取簡單、消極、盲目偏重抗生素治療的态度，應該從病因入手， 進行綜合治療。

1.抗菌治療

前列腺液培養發現已知的尿路緻病病原體(tǐ)是選擇抗菌藥物(wù)治療的依據。若發現泌尿生殖道罕見的病原體(tǐ) 或共生菌，則不能(néng)确定為(wèi)緻病病原體(tǐ)。非細菌性前列腺炎患者若有(yǒu)細菌感染迹象，經一般療法治療無效，亦适宜采用(yòng)抗菌藥物(wù)治療。抗菌藥物(wù)的選擇需注意前列腺腺 泡與微循環間存在由類脂膜構成的前列腺-血屏障，妨礙了水溶性抗生素通過，大大降低了治療效果。一些細菌分(fēn)泌糖蛋白基質(zhì)，阻礙了抗生素與細菌接近。當有(yǒu)前 列腺結石存在時，結石可(kě)成為(wèi)細菌的庇護體(tǐ)。上述諸因素構成了慢性細菌性前列腺炎治療上的困難，需要較長(cháng)的療程，且容易複發。

過去常用(yòng)的藥物(wù) 如複方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)抗菌譜廣，但不能(néng)在前列腺内濃集，連續用(yòng)藥2個月療效仍不滿意。目前多(duō)主張内服喹諾酮類藥物(wù)如氧氟沙星 (ofloxacin)或左旋氧氟沙星(levofloxacin)。若無效繼續用(yòng)8周。複發且菌種不變，改用(yòng)預防劑量以減少急性發作(zuò)，使症狀減退。長(cháng)期 應用(yòng)抗生素若誘發嚴重副反應，如假膜性腸炎、腹瀉，腸道耐藥菌株滋長(cháng)等，則需更換治療方案。另一方案是先用(yòng)四環素，若症狀減輕，延長(cháng)至28天，症狀不減則 改用(yòng)喹諾酮類藥物(wù)。

非細菌性前列腺炎是否适宜使用(yòng)抗菌藥物(wù)治療，臨床上仍有(yǒu)争論。有(yǒu)證據說明過去曾使用(yòng)喹諾酮類藥物(wù)的患者，前列腺液或前列 腺按摩後尿培養有(yǒu)假陰性結果。沙眼衣原體(tǐ)和支原體(tǐ)可(kě)引起前列腺炎，而普通培養不會有(yǒu)陽性結果。而且有(yǒu)前列腺症狀的患者，使用(yòng)一療程抗生素治療，大約40% 患者能(néng)取得療效，因此，“無菌性”前列腺炎患者也适宜使用(yòng)對細菌和支原體(tǐ)有(yǒu)效的藥物(wù)，如喹諾酮類藥物(wù)，SMZ-TMP或單用(yòng)TMP，與四環素、喹諾酮類藥 物(wù)并用(yòng)或間隔使用(yòng)。如果抗生素治療無效，确認為(wèi)無菌性前列腺炎者，則停用(yòng)抗生素治療。

使用(yòng)廣譜抗生素作(zuò)前列腺内注射可(kě)即時提高前列腺内藥物(wù) 濃度，消滅細菌、縮短療程。有(yǒu)作(zuò)者提出可(kě)能(néng)導緻肉芽腫形成，Yamamoto等用(yòng)阿米卡星和頭孢唑林(cephazolin)加入1%利多(duō)卡因經直腸前作(zuò) 前列腺注射，經1～2次注射後，前列腺液培養轉陰1年以上者占56%。Baert等用(yòng)慶大黴素和頭孢唑林經會陰部作(zuò)前列腺注射，初次注射後2～4個月若前 列腺液仍有(yǒu)細菌生長(cháng)，再注射1次，發現71%患者症狀消失最少達6個月，一些患者需多(duō)次注射以維持長(cháng)期療效。患者取仰卧，屈膝、髋，外展腿體(tǐ)位，穿刺部位 選擇會陰部中(zhōng)線(xiàn)或稍偏側，離肛門沿1cm，沿軀幹縱軸方向穿刺，針尖通過會陰中(zhōng)央腱後抵抗力驟減，然後有(yǒu)進入前列腺的韌性感覺。注藥部位應為(wèi)前列腺外周 帶，穿刺部位不宜靠前方，以免太近尿道，引起尿頻及血尿，也不宜刺入太深，以免注入精(jīng)囊引起血精(jīng)。注射前宜告知患者若有(yǒu)上述情況屬正常現象，1～2天内尿 頻、血尿到血精(jīng)症狀會自行消失，不留下後遺症。注射宜選用(yòng)7号針頭，藥物(wù)宜選用(yòng)利多(duō)卡因或普魯卡因稀釋，注藥前宜先抽吸若有(yǒu)血液回流，宜調整插入深度。前 列腺内藥物(wù)注射一般每周1次，藥物(wù)在前列腺泡内保存時間長(cháng)，注射後1周其濃度仍有(yǒu)抑菌作(zuò)用(yòng)。宜在下次注射前晚才射精(jīng)，以達到最佳治療效果。此種療法對有(yǒu)明 顯内毒素症狀的細菌性前列腺炎患者往往能(néng)獲得明顯效果，有(yǒu)時于第1次注射後第2天症狀已明顯減退。

用(yòng)雙球囊導尿管封閉前列腺部尿道，從尿道腔注入抗生素溶液反流入前列腺管，亦可(kě)達到治療目的。

2.消炎、止痛藥

非甾體(tǐ)抗炎藥可(kě)改善症狀，一般使用(yòng)消炎痛内服或栓劑，中(zhōng)藥使用(yòng)消炎、清熱、解毒、軟堅藥物(wù)亦收到一定效果。别嘌醇能(néng)降低全身及前列腺液中(zhōng)的尿酸濃度，理(lǐ)論上它作(zuò)為(wèi)自由基清除劑，還可(kě)清除活性氧成分(fēn)，減輕炎症，緩解疼痛。不失為(wèi)可(kě)選用(yòng)的輔助治療方法。

3.物(wù)理(lǐ)治療

前 列腺按摩可(kě)排空前列腺管内濃縮的分(fēn)泌物(wù)以及引流腺體(tǐ)梗阻區(qū)域的感染竈，因此對頑固病例可(kě)在使用(yòng)抗生素的同時每3～7天做前列腺按摩。多(duō)種物(wù)理(lǐ)因子被用(yòng)作(zuò)前 列腺理(lǐ)療，如微波、射頻、超短波、中(zhōng)波和熱水坐(zuò)浴，對松弛前列腺、後尿道平滑肌及盆底肌肉，加強抗菌療效和緩解疼痛症狀有(yǒu)一定好處。

4.α-受體(tǐ)拮抗劑

前 列腺痛、細菌性或非細菌性前列腺炎患者的前列腺、膀胱頸及尿道平滑肌張力都增加，排尿時後尿道内壓增高緻尿液反流入前列腺管，是引起前列腺痛、前列腺結石 及細菌性前列腺炎的重要原因，應用(yòng)α受體(tǐ)拮抗劑有(yǒu)效地改善前列腺痛及排尿症狀，對防止感染複發有(yǒu)重要意義。常用(yòng)的藥物(wù)有(yǒu)阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新(xīn)或竹林 胺。α受體(tǐ)拮抗劑宜用(yòng)較長(cháng)療程，使有(yǒu)足夠時間調整平滑肌功能(néng)，鞏固療效。

5.手術治療

外科(kē)治療可(kě)用(yòng)于反複發作(zuò)的慢性細菌性前 列腺炎。前列腺摘除能(néng)夠達到治愈的目的，但是要慎用(yòng)。由于前列腺炎通常累及腺體(tǐ)的外周帶，因此，前列腺電(diàn)切術(TURP)難以達到治療的目的TURP能(néng)夠 去除前列腺的結石和前列腺導管附近的細菌感染病竈，有(yǒu)益于降低外周帶病竈的再感染。慢性細菌性前列腺炎可(kě)導緻反複尿路感染及不育。