質(zhì)控辦(bàn)
1、在院長(cháng)的領導下，具(jù)體(tǐ)組織實施醫(yī)院的全面質(zhì)量管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
2、努力實施質(zhì)量靠管理(lǐ)，管理(lǐ)靠體(tǐ)系 ，體(tǐ)系加控制才有(yǒu)保障的質(zhì)量管理(lǐ)理(lǐ)念，要精(jīng)心謀劃，抓好質(zhì)量管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
3、負責建立和完善醫(yī)院管理(lǐ)組織體(tǐ)系
負責建立、完善醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量管理(lǐ)組織，院級質(zhì)控組織，管理(lǐ)體(tǐ)系，科(kē)室質(zhì)控小(xiǎo)組，科(kē)室質(zhì)控醫(yī)師。負責制定院級質(zhì)控組織職責。并督促科(kē)室制定質(zhì)控人員職責。使管理(lǐ)層次分(fēn)明，功能(néng)清晰，功能(néng)到位。并督促很(hěn)好落實，使質(zhì)量管理(lǐ)共同參與，形成各項質(zhì)量管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)層層有(yǒu)人管，上下相互配合、協調的良好機制，保證醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安(ān)全。
4、制定和完善醫(yī)院質(zhì)質(zhì)控工(gōng)作(zuò)計劃
建立、完善質(zhì)量管理(lǐ)計劃。根據今年醫(yī)院工(gōng)作(zuò)重點及本工(gōng)作(zuò)特點，完成本科(kē)室工(gōng)作(zuò)計劃。并要求各科(kē)室按要求制定質(zhì)控管理(lǐ)計劃，使一年質(zhì)控工(gōng)作(zuò)有(yǒu)計劃、有(yǒu)安(ān)排、有(yǒu)流程，檢查有(yǒu)标準、工(gōng)作(zuò)有(yǒu)指标，做到任務(wù)明确，目标清楚，有(yǒu)條不紊的開展每一項工(gōng)作(zuò)。
5、制定和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理(lǐ)方案、制度 ，做好質(zhì)量管理(lǐ)制度建設
如質(zhì)量管理(lǐ)方案，制度，檢查制度，質(zhì)控方案，檢查标準，檢查流程，分(fēn)析評價制度等， 使醫(yī)療質(zhì)量管理(lǐ)有(yǒu)規章，有(yǒu)章可(kě)循，檢查有(yǒu)依據，較好地完成全院質(zhì)量管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
6、負責制定和完善醫(yī)院綜合質(zhì)量考績标準
認真籌備、謀劃、廣泛争求意見，制定出适合我院實際情況，具(jù)有(yǒu)較強指導性，可(kě)操作(zuò)性地質(zhì)量考績标準，具(jù)體(tǐ)評分(fēn)細則，獎懲措施。使質(zhì)量管理(lǐ)、檢查有(yǒu)依據。
7、制定病案質(zhì)量監測制度
建立、健全病案質(zhì)量管理(lǐ)制度，實施病案質(zhì)量管理(lǐ)全程監控，落實科(kē)、病案室、院級病案質(zhì)量監測制度，提高病曆質(zhì)量。
8、醫(yī)療質(zhì)量、安(ān)全教育
對每年新(xīn)上崗醫(yī)師進行崗前培訓，病曆書寫質(zhì)量培訓，相關質(zhì)量培訓，日常質(zhì)量教育等。
9、落實三級質(zhì)量管理(lǐ)機制
一級監控：由科(kē)室主任負責，每月進行一次，科(kē)室自我進行監控，發現問題及時改進，并記錄，備醫(yī)院監控時檢查。主要監控目标為(wèi)各種制度、及操作(zuò)常規等的落實情況，各種醫(yī)療文(wén)書(住院病曆、門診病曆、急診留觀病曆、門診處方等)的書寫情況。
二級監控：由質(zhì)控辦(bàn)組織落實。每月、每季各一次，監控目标：綜合質(zhì)量管理(lǐ)，終末病曆質(zhì)量，各種統計指标，醫(yī)療安(ān)全，對一級監控情況進行評價，對門診處方，病曆抽查，對單病種、臨床路徑等進行監控。
三級監控：即院級監控，每月、半年、年終對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查，并對檢查結果進行分(fēn)析、評價提出建設性意見，形成書面材料報院領導，以供決策參考。
10、突出檢查重點(核心制度)。
對首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，急危重病人搶救與管理(lǐ)制度，疑難病例讨論制度，術前、死亡病例讨論制度，會診、交接班、輸血制度等，病曆書寫制度等制度落實進行監督，促使制度很(hěn)好落實。
11、突出督導醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環節
如知情同意書的填寫，危重病通知書的填寫，圍手術期管理(lǐ)，病例讨論及記錄。，手術安(ān)全核查及記錄， 診斷、治療質(zhì)量等進行監督檢查，發現問題，及時反饋，提出改進措施。
12、重點科(kē)室檢查
急診科(kē)，搶救室，手術科(kē)室的檢查。
13、重點對象檢查
手術病人，新(xīn)入院病人，危急重病人。
14、重點人員檢查
新(xīn)上崗、實習、輪轉人員、高年資、基礎差的、存在問題概率高的人員。
15、按要求完成質(zhì)控檢查
完成計劃規定的質(zhì)控檢查，平時、每月集中(zhōng)質(zhì)控檢查、季檢查、年檢查等，每月20日至30日檢查，并在30日前彙總通報，OA系統下發，印刷成醫(yī)院綜合質(zhì)量管理(lǐ)簡報(新(xīn)版)下發。
并堅持完成質(zhì)量管理(lǐ)、檢查總結，如平時檢查總結、每月檢查總結通報、全年問題彙總，找問題制定進一步改進措施。
16、堅持住院病曆書寫質(zhì)量檢查督導。
包括對住院電(diàn)子病曆(運行病曆)、終末病曆書寫質(zhì)量進行檢查督導，做好檢查問題反饋，提出改進意見，制寫改進錯措施，捉進書寫質(zhì)量的提高。
17、進行門診處方檢查
堅持協同醫(yī)務(wù)科(kē)、門診部、藥劑科(kē)等對門診處方的進行不定期檢查，主要是對不适宜處方，超常處方，不規範處方;抗菌素使用(yòng)等進行檢查，發現問題，進行反饋，要求改進。
18、配合醫(yī)務(wù)科(kē)、門診部進行不期門診病曆手冊、檢查申請單檢查，發現問題，及時反饋，并在質(zhì)控通報通報，并按規定扣罰。
19、抗菌藥物(wù)使用(yòng)檢查
協同藥劑科(kē)、門診部、醫(yī)務(wù)科(kē)進行抗菌藥物(wù)使用(yòng)檢查，
檢查結果在每月質(zhì)控通報中(zhōng)進行通報，并與持控保分(fēn)挂鈎。
20、臨床路徑監督管理(lǐ)
，每月結合質(zhì)控進行一次檢查，主要對該入徑病種入徑否，入徑表單填寫質(zhì)量，表單内容與醫(yī)囑答(dá)合情況，入徑完成、退出、退出理(lǐ)由記錄等情況進行檢查督導，每月并把檢查結果在質(zhì)控通報中(zhōng)通報，促進此項工(gōng)作(zuò)較好落實。
21、危急值報告制度落實情況檢查
每月結合質(zhì)控進行一次檢查。查醫(yī)技(jì )科(kē)與科(kē)室報告記錄符合情況;科(kē)室接到報告後記錄準确性，及時處理(lǐ)情況及病程記錄等。
22、針對檢查發現問題，予糾正改進
①主要是根據存在問題的不同等，進行現場糾正，做為(wèi)糾正和改進存在問題的主要辦(bàn)法。
②書面反饋限期改進。對于較集中(zhōng)問題或當事人不在，或問題需用(yòng)書面反饋的問題采取書面集中(zhōng)反饋，并限期改進。
③通報。對于帶有(yǒu)普遍性問題，經每月質(zhì)控通報同時經OA系統下發到每個科(kē)室。
④按規定扣罰。
23、進行醫(yī)療指标完成情況登統計
如病曆合格率，處方合格率，急會診時間，抗菌藥物(wù)使用(yòng)情況，臨床路徑完成情況等。并将統計情況進行通報。
24、嚴格監管
嚴格制度，嚴格時間，嚴格标準，嚴格檢查，嚴格原則，嚴格反饋，嚴格糾正。
願說、敢說、想管、願管、能(néng)管、敢管，多(duō)交流，多(duō)溝通。
25、定期評價
對醫(yī)療質(zhì)量情況進行定期評價、分(fēn)析，總結成績，明确問題，制定進一步改進措施。
26、完成醫(yī)院交給的臨時性工(gōng)作(zuò)。
質(zhì)控醫(yī)師：
1、在科(kē)室主任領導下完成好各項工(gōng)作(zuò)。
2、按科(kē)室主任職責開展工(gōng)作(zuò)并完成。
